作者 | 郑炳巽
医保基金使用监管出现新变化！监管对象将从医院和定点零售药店等机构向相关违规人员延伸，实行“驾照式记分”。
今日，在国家医保局召开的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（下称《指导意见》）新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉就《指导意见》出台的背景进行介绍。
颜清辉表示，“当前，医保基金监管的形势严峻复杂，在医保基金的使用环节中，类似无锡虹桥医院的欺诈骗保、违法违规行为仍然时有发生。我们的基金监管工作仍然处在去存量、控增量的关键环节，距离实现根本好转，还需要持续用力。”
他指出，近年来，定点医药机构违法违规使用医保基金的行为屡禁不止，重要原因之一，在于传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，“这种传统模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵纪守法者也不公平。”
在此背景下，一种“记分式”的管理方式随之出台。“通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用的现象。同时，这也是对遵规守法的医药相关人员的保护。”颜清辉说道。
▌对违规人员实行“驾照式记分”
事实上，记分式管理方式并非凭空突然出现，而是具备一定实践基础的产物。据颜清辉介绍，近年来，包括天津、河北、上海、安徽、海南等地的医保部门已经在医保支付资格管理方面进行过探索和实践，并形成了一定的管理经验。
他透露，上述地方出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医疗服务行为取得良好效果。
“部分定点医疗机构还把医师的记分管理和绩效考核职称晋升评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。”颜清辉进一步透露，“我们在总结实践经验基础上，形成国家层面的定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是新形势下加强医保基金监管的重要内容。”
不过，医保支付资格管理制度作为一项新的管理制度，外界对其具体的运作方式并不了解。针对此事，国家医保局基金监管司司长顾荣在新闻发布会上作了进一步介绍。
顾荣指出，国家医保局研究建立该制度的总体思路，是在医保协议管理的框架下，从医保支付关键环节入手，对医保基金使用的相关人员加强管理，对定点医药机构的相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化的管理。
该制度在实施过程中包括多项具体举措。其中，在管理对象方面，《指导意见》明确将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，该定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员，也就随之获得了医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。
被纳入管理的人员主要有两大类，“第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，以及药品经营许可证上的主要负责人。”顾荣说道。
▌“全国联网”与“终身建档”
此外，在记分方面，医保支付资格管理制度采取动态记分管理。
顾荣介绍，“相关人员涉及到违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，相对较轻的问题记1-3分，重一点记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的，比如像无锡虹桥医院这样的欺诈骗保行为，将记10-12分，甚至有可能一次性记满12分。”
另外，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月。暂停期内，除了急救和抢救之外，提供服务发生的医保费用不予结算。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止其医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。不过，这也按照不同的情况实施，“如果是累计记分到12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案，如果是一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。”
更重要的是，该管理方式实行全国联网联动，一旦相关人员在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。并且，在一个区域被记分处理的相关的信息会在全国共享，实现跨区域跨机构联动。
与此同时，从长远考虑，国家医保局还将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，“每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况，以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。”顾荣说道。
顾荣也指出，在过往的监管工作中无法精准监管到人，是国家医保局所面临的一个突出难题。他透露，“我们查处了大量违法违规的案件，由于只能处理到机构，不能处理到个人，导致有些人的违法违规成本就比较低。特别是在一些欺诈骗保的案件中，有些人没有被‘打痛’，稍微改头换面就重操旧业。”
“那么，医保支付资格管理制度，将监管对象由定点医药机构延伸到医务人员和药店经营管理人员，真正实现监管到人，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”顾荣说道。
其实，可以发现，《指导意见》的出台，是近年来加强对医保基金使用监管工作的进一步提速。在新闻发布会上，颜清辉透露了今年以来医保基金监管工作取得的成果。
他介绍，国家的飞检已经覆盖到全国的所有省份，检查定点医药机构数量达到500家，查处涉嫌违规金额22.1亿元。其中，通过大数据模型线索，以“四不两直”（指不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的方式开展专项检查的定点医疗机构的数量达到185家，查处涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保的机构111家。今年1-8月份，全国各级医保部门一共追回医保资金达到136.6亿元。
颜清辉指出，“从这些数据可以看到，今年的医保基金监管工作跑出了‘加速度’，我们更加注重监管的系统性、整体性和协同性，积极创新监管方式，着力建立健全医保基金监管的长效机制。”
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